„Wie man 5 Mio Euro auch besser im Gesundheitswesen investieren kann!“ Oder „Mehrwert wissenschaftlicher Qualifikation von Pflegeberufen“

Die wissenschaftliche Qualifikation von Pflegeberufen erzeugt einen Mehrwert für Patientensicherheit und Qualität. Dabei verstehe ich unter Mehrwert ganz im herkömmlichen Verständnis einen Unterschied zwischen Dienstleistungen, der im Vergleich für Verbraucher*innen einen Mehrwert schafft. Die Leistung wird dadurch attraktiver und besser.

Für die gesundheitliche und pflegerische Versorgung liegt dieser Mehrwert bspw. in einer Verbesserung der Lebensqualität sowie der Teilhabe, Selbstbestimmung und Autonomie, der Selbstpflegefähigkeit, Sprechfähigkeit, Mobilität, Beweglichkeit u.w.m., also in Ergebnissen, die nicht allein von der Medizin hergestellt werden können. Diese können ohne die Kompetenzen und Fähigkeiten aller Pflegeberufe- und Gesundheitsberufe nicht erreicht werden.

Gleichzeitig sind die Erkenntnisse zu diesen Aspekten und insgesamt in Gesundheit und Pflege wissenschaftsbasierter und komplexer geworden. Die Erreichung guter Ergebnisse erfordern aus diesem Grunde mehr Flexibilität und Teamarbeit statt Hierarchie in veralteten Arbeitsstrukturen unseres Gesundheits- und Pflegesystems.

Anders formuliert: diesen Mehrwert enthalten wir Patienten*innen, Klienten*innen, Versicherten vor, wenn wir akademisch qualifizierte Gesundheits- und Pflegeberufe nicht qualifizieren, fördern und unterstützen.

Von welchem Mehrwert spreche ich? 

Die nachfolgend skizzierten Beispiele generiere ich aus der internationalen Forschungslage, die durchaus zeigt, dass akademisch qualifizierte Pflegefachpersonen einen Unterschied machen, der in einer besseren Überlebens- und geringeren Komplikationsrate von Patienten*innen resultiert. Dazu ist bspw. die sehr bekannte Studie von Aiken et al. aus dem Jahre 2012 oder die von Tourangeau et al. aus dem Jahre 2006 anzuführen. Aus letzter Publikation ist bspw. die Erkenntnis zu ziehen, dass die 30-Tage Mortalität von Patienten*innen mit einem höheren Anteil von Pflegenden mit Bachelorabschluss reduziert wird.

Eine 10%-ige Erhöhung von Pflegenden mit Bachelorabschluss führt zu 6 weniger Sterbefällen pro 1000 entlassene Patienten. Ähnlich formulieren Aiken et al. (2012) die Erkenntnis, dass ein Anstieg von 10% professionell Pflegenden zu einer 11% geringeren Wahrscheinlichkeit von Patienten*innen führt, im Krankenhaus zu verstreben. Oder umgekehrt: eine 10%ige Reduktion von Pflegefachpersonen mit Bachelorabschluss führt zu einer 12% höheren Wahrscheinlichkeit, im Krankenhaus das Leben zu lassen.

In der Studie von McHugh et al. aus dem Jahre 2016 zeigt sich, dass ein angemessener Patienten-Personalschlüssel (Bachelorabsolventen*innen) die Wahrscheinlichkeit von Patienten*innen erhöht, nach einem Herz-Kreislaufstillstand zu überleben. Jedoch ist diese Wahrscheinlichkeit von Patienten*innen in einem Krankenhaus mit schlechteren Pflegepersonalschlüssel und schlechteren Arbeitsbedingungen um 16% geringer.

Eine weitere Studie von McHug et al (2013) fasst als zentrale Ergebnisse zusammen, dass Patienten*innen Krankenhäuser mit einer besseren Personalausstattung besser bewerten, weniger Wiedereinweisungsraten aufweisen und mehr Informationen bei Entlassung nach Hause erhalten. Jacob (2015) hat in einer Übersichtsarbeit zur Frage des erforderlichen Skills-Grade-Mixes zusammenfassend festgestellt, dass ein höherer Pflegefachpersonalschlüssel (Pflegende mit Bachelorabschluss) zu weniger Komplikationen (bspw. Medikamentenfehler, Infektionen u.w.m.) führt.

Pitkäaho et al. (2015) haben Daten aus Kliniken in Finnland mit der Frage ausgewertet, welcher Zusammenhang zwischen dem Verhältnis Pflegefachpersonal und Länge des Krankenhausaufenthaltes von Patienten*innen besteht. Zu beachten ist, dass in Finnland Pflegefachpersonen nur auf akademischem Niveau ausgebildet werden. Da aufgrund der DRGs die Krankenhausaufenthaltsdauer in Deutschland für Klinikleitungen sehr relevant sind, können die Erkenntnisse entsprechend interessant sein. Die Autorengruppe konnte zwar keinen linearen Zusammenhang herstellen, da die Akutheit der Erkrankung auch einen maßgeblichen Einfluss auf die Aufenthaltsdauer hat. Aber sie errechnen, dass ein prozentualer Anteil von Pflegefachpersonen zwischen 65-80% in einem Zusammenhang steht mit einer geringeren Krankenhausverweildauer. Sie wird mit einer vorausgesagten Reduktion von 66% bewertet.

Auch Twigg et al. (2012) untersuchen den Zusammenhang zwischen Skills-Grade-Mix und Patientenoutcomes (wie bspw. Wundinfektionen, Lungenversagen, Dekubitus, tiefe Beinvenenthrombose u.w.m.). Zusammengefasst finden die Autoren*innen heraus, dass Krankenhäuser mit einem anfangs ungünstigen Patienten*innenpersonalschlüssel ihre Ergebnisse in den analysierten Bereichen verbessern und Kliniken mit einem bereits angemessenen Patienten*innen-Personalschlüssel weisen in diesen bessere Ergebnisse aus. D.h., je mehr Stunden Pflegefachpersonen pro Patienten*in zur Verfügung stehen, desto besser ist die Versorgung. In dieser Publikation wird ein Grade-Skill-Mix von 88-90% (akademisch qualifiziertes Personal) berechnet, um eine gute Qualität in der Patientenversorgung zu erreichen.

Diese Autoren*innengruppe setzt sich auch in einer anderen Publikation aus dem Jahr 2016 mit der Frage auseinander, welchen Effekt Pflegeassistenten*innen, die zusätzlich zum Pflegefachpersonal eingesetzt werden, auf adverse Ergebnisse der Versorgung haben. Zusammengefasst kann aus diesen Resultaten die Erkenntnis gezogen werden, dass mit 10% mehr Zeit, die durch zusätzliche Assistenten*innen gewährleistet wird, sich die Chance der Patienten*innen um 1% erhöht, eine Harnwegsinfektion und um 2% erhöht, eine Lungenentzündung zu erleiden.

Kurz gesagt: wir nehmen in Deutschland aufgrund unserer überholten Sichtweise auf die angemessene Qualifikation von Gesundheits- und Pflegeberufen und deren Beitrag auf die Ergebnisse der Patienten*innenversorgung in Kauf, dass diese eher Komplikationen erleben, versterben oder andere Risiken und Nebenwirkungen erleiden. Wir nutzen aktiv die Potenziale der Pflege- und Therapieberufe nicht und verhindern damit eine qualitativ hochwertige Versorgung. Innerhalb Europas pflegen wir auf diese Weise eine solitäre Position, die nicht zum Vorteil und hohem Ansehen verhilft.

Implikationen des Pflegeberufegesetzes

Das Pflegeberufegesetz gibt nun die Möglichkeiten, dass primärqualizierende Studiengänge umgesetzt werden können. Die in § 37 des Pflegeberufegesetzes aufgelisteten Ziele verdeutlichen die wissenschaftsbasierte und –orientierte Qualifikation, die wie oben skizziert, für eine angemessene Patienten*innenversorgung dringend erforderlich ist. Die Hochschulen müssen in der Umsetzung von primärqualifizierenden Studiengängen dieselben Anforderungen wie die Pflegeschulen erfüllen. Das bedeutet für die Bundesländer, in die entsprechenden Studiengänge finanzielle Ressourcen zu investieren. Da diese dann aufgrund der personellen Voraussetzungen und weiterer Rahmenbedingungen ein entsprechendes finanzielles Volumen in Anspruch nehmen, besteht die Gefahr, dass derartige Studiengänge nicht umfassend angeboten werden – trotz des Mehrwertes für Patienten*innen, Pflegebedürftige u.a.

In diesem Kontext müssen wir als Professoren*innen und Hochschullehrende immer wieder mit Forderungen und Behauptungen auseinandersetzen, dass doch der formale Zugang zu Pflege- und Therapieberufen geringer sei müsste, um diese attraktiv zu halten; oder auch Personen mit einem Haupt- oder Realschulabschluss doch eine Chance haben müssten, einen Beruf zu erlernen; oder entscheidend sei doch Empathie und soziale Kompetenz für diese Berufe, deswegen sei ein Studium kontraindiziert. Insbesondere das letzte Argument entbehrt jeglicher rationalen Grundlage und ist in sich sehr widersprüchlich.

Das müsste im Umkehrschluss bedeuten, dass jeder/e Arzt/Ärztin sozial inkompetent und wenig empathisch bzw. diese Eigenschaften nicht erforderlich seien. Darüber hinaus ist aus diversen Studien bekannt, dass höhere Bildungsabschlüsse das Reflexionsniveau sowie die Fähigkeit ethischer Beurteilung und damit die Fähigkeit, sich in andere hineinversetzen zu können, erhöhen.

Wir stellen in Frage, aus welchen Gründen die eher klassischen Professionen wie z.B. die Medizin (aber auch andere – in Klinikleitungen sind häufig Personen mit Abschlüssen in BWL oder VWL vertreten) mit diesem alten und nicht stichhaltigen Argument versuchen, die akademische Qualifikation der Therapie- und Pflegeberufe zu verhindern.

Gerade diese klassischen Professionen zeichnen sich durch hohe Zugangsvoraussetzungen und über ein Wissen aus, das nur über das Studium erworben werden kann. Diese haben hohe Studierendenzahlen und erfreuen sich großer Beliebtheit. Daraus kann die Schlussfolgerung gezogen werden, dass auch für die Gesundheits- und Pflegeberufe sich höhere formale Zugangsvoraussetzungen attraktivitätssteigernd auswirken werden. Dieses Phänomen kann bspw. in Irland oder Norwegen beobachtet werden, die sich hoher Nachfragen in den Pflegestudiengängen erfreuen.

Darüber hinaus wirft das neue Pflegeberufegesetz neue Fragen nach pflegeinterner Delegation auf. Es ist die Frage zu stellen, welche Aufgaben und Verantwortlichkeiten unter welcher Supervision Helfer*innen, Assistenten*innen, Pflegefachfrauen/männer oder Bachelorabsolventen*innen ausführen. Die bisher vorliegenden Ideen schlagen vor, nach Komplexitäts- und Schwierigkeitsgrad sowie Standardisierbarkeit die Aufgaben und Verantwortlichkeiten in der Pflege aufzuteilen. Demnach werden Bachelorabsolventen*innen die Prozessverantwortung für Patienten*innen mit komplexen, unklaren oder schwierigen Situationen übernehmen, sowie für die Beratung, Fallsteuerung, projektbezogene Aufgaben und Praxisentwicklung. Sie werden „clinical leadership“ übernehmen und dafür sorgen, dass evidenz- und wissenschaftsbasiertes Wissen Eingang in die patienten*innennahe Versorgung Einzug hält.

Personaluntergrenzen, Gutachten Sachverständigenrat, Digitalisierung und Robotisierung

Seit dem 1. Januar 2019 müssen Kliniken die Personaluntergrenzen für vier, sogenannte pflegesensitive, Fachgebiete umsetzen. Im internationalen Vergleich befinden wir uns mit diesen Vorgaben immer noch im ungünstigen und noch nicht qualitäts- sowie patientensichernden Bereich. Aus diesem Grunde ist jedoch erforderlich, angemessen qualifiziertes Personal in den Bereichen einzusetzen, um annähernd für die Patienten*innen in Deutschland die Chance zu erhöhen, den oben skizzierten Mehrwert zu erfahren.

Das aktuellste Gutachten des Sachverständigenrates zu Begutachtung und Entwicklung im Gesundheitswesen thematisiert u.a. die Über-, Unter- und Fehlversorgung im Gesundheits- und Pflegesystem. Viele der erforderlichen Konzepte und Maßnahmen, um eine bedarfsgerechte und sektorenübergreifende Versorgung zu ermöglichen, erfordern die Kompetenzen und das Wissen aller Gesundheits- und Pflegeberufe. Auch ist dringend geboten, die Auswirkungen der Unter- und Fehlversorgung in den Gesundheits- und Pflegeberufen zu untersuchen.

Die Digitalisierung und Robotisierung im Gesundheitswesen wird zu disruptiven Veränderungen in gesundheitlicher und pflegerischer Versorgung führen. Die Aufgaben, Verantwortlichkeiten und Rollen werden sich ändern. Des Weiteren werden sich weitere ethische und fachliche Fragen in der Entwicklung und Anwendung von neuen Technologien und künstlicher Intelligenz ergeben. Diese Entwicklungen erfordern neue Versorgungskonzepte, neue Formen der berufs- und sektorenübergreifenden Zusammenarbeit sowie Qualifikationen und Kompetenzen in Aus-, Fort- und Weiterbildung.

Schlussfolgernde Konsequenzen, Forderungen und Fragen

Wie zu Anfang diese Statements formuliert, verbessert eine wissenschaftliche Qualifizierung von Gesundheits- und Pflegeberufen die Patienten*innensicherheit und die Qualität.

Gleichwohl verhindern die derzeit eher elitären Strukturen in unserem Gesundheitssystem, die einer kleinen Gruppe von Entscheidungsträgern in die strukturale Position versetzt, althergebrachte Hierarchien und Arbeitsweisen bei politischen Entscheidungen zu verteidigen.

Aber damit werden Innovation und interprofessionelle Gesundheits- und Pflegeversorgung verhindert, weil die Bedarfe sehr vielfältig sind und das wissenschaftliche Wissen und die Kompetenzen aller Gesundheits- und Pflegeberufe von hoher Bedeutung ist.

Mit Kuhn gesprochen benötigen wir angesichts der skizzierten Entwicklungen und Bedarfe dringend einen Paradigmenwechsel in gesundheitlicher und pflegerischer Versorgung, um zukünftigen Herausforderungen gerecht zu werden.

Die wissenschaftliche Evaluation der Modellstudiengänge in Nordrhein-Westfalen (Darmann-Finck et al. 2016) hat gezeigt, dass die akademische Qualifizierung der Therapie- und Pflegeberufe bei den Absolventen*innen zu einer hohen Reflexionsfähigkeit, Anwendung wissenschaftlichen Wissens, Fähigkeiten zum Aufbau interprofessionellen Handelns, zur Zusammenarbeit, sektorenübergreifenden Fallsteuerung u.w.m. führt.

Diese sind relevante Kompetenzen und Fähigkeiten, die für eine zukunftsgerichtete Pflege- und Gesundheitsversorgung notwendig sind!

Abschließend möchten wir u.a. fragen:

  • Welche Evidenz liegt zur Beibehaltung der alten Strukturen, Berufsqualifikationen und Hierarchien im Gesundheits- und Pflegewesen vor?
  • In welcher Weise nutzt das den Patienten*innen, Pflegebedürftigen, Klienten*innen?
  • Welcher Nutzen liegt in der Beibehaltung der tradierten und überholten Sichtweise und strukturellen Verortung der nicht-ärztlichen Gesundheits- und Pflegeversorgung?
  • Inwiefern tragen diese zur Patientensicherzeit und Qualität bei?
  • Aus welchen Gründen sinkt die Lebenserwartung in Deutschland, trotz vergleichsweise hoher Arztdichte?
  • Warum sind die Bürger*innen in Deutschland nicht im Vergleich zu anderen Ländern gesünder, obwohl dort Therapie- und Pflegeberufe auf einem akademischen Niveau qualifiziert werden?
  • Nicht zuletzt muss die Frage gestellt werden, wie die im SGB V und SGB XI gesetzlich verbriefte Anforderung, eine auf neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen basierende gesundheitliche und pflegerische Versorgung anzubieten, erfüllt werden kann, wenn die Berufsgruppen, die den höchsten Anteil patienten*innennaher Versorgung durchführen, keine angemessene wissenschaftliche Qualifikation erhalten?
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